La gestione iniziale del trauma cranico comprende la stabilizzazione respiratoria e circolatoria, la valutazione neurologica e l’identificazione delle lesioni associate. Queste attività procedono contemporaneamente: un’alterazione rilevata durante l’esame richiede un trattamento immediato e una successiva verifica della risposta.
Il danno cerebrale primario si produce al momento del trauma. Nelle ore successive possono aggiungersi lesioni secondarie dovute a ipossiemia, ipotensione, alterazioni della ventilazione, edema ed elevazione della pressione intracranica. La rianimazione iniziale mira a limitare questi processi mantenendo un apporto adeguato di ossigeno al cervello e una perfusione compatibile con le sue necessità.
Valutazione iniziale e ricerca delle lesioni associate
L’approccio segue i principi della gestione del paziente traumatizzato. Devono essere valutati la pervietà delle vie aeree, l’efficacia della respirazione, la circolazione e lo stato neurologico, ricercando contemporaneamente emorragie e lesioni extracraniche.
Un paziente con trauma cranico può presentare anche pneumotorace, contusione polmonare, emorragia toracica o addominale, lesioni del bacino e fratture degli arti. Queste condizioni possono compromettere l’ossigenazione e la pressione arteriosa, aggravando il danno cerebrale.
L’ipotensione nell’adulto con trauma cranico non deve essere attribuita automaticamente alla lesione intracranica. Occorre cercare soprattutto emorragia extracranica, ostruzione al ritorno venoso, disfunzione cardiaca ed effetti dei farmaci. Una lesione cerebrale isolata causa instabilità circolatoria soprattutto nelle condizioni estremamente gravi.
La valutazione neurologica iniziale comprende livello di coscienza, risposta motoria, dimensioni e reattività delle pupille ed eventuali asimmetrie. Quando possibile, questi reperti vanno documentati prima della sedazione e del blocco neuromuscolare, senza ritardare la stabilizzazione.
Indicazioni alla protezione delle vie aeree
L’intubazione deve essere considerata quando il paziente non protegge adeguatamente le vie aeree, presenta insufficienza respiratoria o mostra un deterioramento neurologico. Anche sangue, vomito e lesioni del massiccio facciale possono rendere necessaria una protezione definitiva.
Il punteggio della Glasgow Coma Scale contribuisce alla decisione, ma va interpretato insieme all’esame clinico. Un paziente con un livello di coscienza relativamente conservato può comunque richiedere intubazione per grave trauma toracico, ipossiemia persistente o peggioramento prevedibile durante il trasferimento.
Prima della procedura occorre predisporre preossigenazione, aspirazione, monitoraggio, farmaci e strategie alternative per le vie aeree. La preparazione deve includere la gestione di un’eventuale caduta della pressione arteriosa.
In presenza di un possibile trauma cervicale, la manipolazione del rachide deve essere limitata. La stabilizzazione manuale durante la gestione delle vie aeree richiede un operatore dedicato e deve essere coordinata con chi esegue l’intubazione.
Induzione anestesiologica e prevenzione dell’ipotensione
L’intubazione viene generalmente eseguita mediante induzione a sequenza rapida da personale esperto. La scelta dei farmaci e delle dosi dipende dalle condizioni emodinamiche, dalla gravità del trauma e dalle lesioni associate.
Laringoscopia, tosse e risposta allo stimolo possono aumentare la pressione intracranica. Al tempo stesso, un’induzione che provochi ipotensione può ridurre la perfusione cerebrale. Sedazione, analgesia e blocco neuromuscolare devono quindi essere accompagnati da una preparazione circolatoria adeguata.
La ketamina può essere utilizzata nel paziente con trauma cranico e non deve essere esclusa soltanto per il timore di un aumento della pressione intracranica. Il suo impiego richiede comunque una valutazione individuale: nessun farmaco garantisce stabilità emodinamica in un paziente gravemente compromesso.
Dopo l’intubazione occorre confermare il posizionamento del tubo con capnografia a onda, controllare pressione arteriosa e ossigenazione e impostare una sedazione continuativa appropriata. Il passaggio alla ventilazione positiva può ridurre il ritorno venoso e far emergere un’ipovolemia precedentemente compensata.
Ossigenazione e regolazione della ventilazione
Durante la stabilizzazione va corretta rapidamente l’ipossiemia. Una volta ottenuta un’ossigenazione adeguata, la concentrazione inspirata di ossigeno deve essere titolata, evitando di mantenere inutilmente concentrazioni elevate.
Un riferimento iniziale è una saturazione periferica almeno del 94%. In assenza di ipertensione intracranica o altre indicazioni specifiche, si ricerca la normocapnia, generalmente con PaCO₂ tra 35 e 45 mmHg. Questi obiettivi devono essere verificati mediante emogasanalisi e adattati alla situazione clinica. Raccomandazioni ACS sulla gestione del trauma cranico.
La capnografia consente di seguire continuamente l’andamento della ventilazione, ma il valore di CO₂ di fine espirazione non coincide necessariamente con quello arterioso. Shock, alterazioni della perfusione polmonare e lesioni toraciche possono ampliare la differenza tra i due valori. L’emogasanalisi permette di verificare questa discrepanza e correggere le impostazioni del ventilatore.
La ventilazione deve considerare anche la protezione polmonare. Volume corrente, pressioni e PEEP vanno adattati alla meccanica respiratoria e alla risposta emodinamica. Nel paziente con lesioni polmonari associate, ogni modifica rilevante richiede una rivalutazione dell’ossigenazione, della pressione arteriosa e, quando disponibile, della pressione intracranica.
Impiego temporaneo dell’iperventilazione
La riduzione della PaCO₂ provoca vasocostrizione cerebrale. Questo può diminuire rapidamente il volume ematico intracranico, ma può anche ridurre il flusso di sangue verso tessuti già vulnerabili all’ischemia.
L’iperventilazione non va quindi utilizzata di routine come misura preventiva. Può essere considerata temporaneamente in caso di deterioramento compatibile con erniazione cerebrale, mentre vengono avviati il trattamento dell’ipertensione intracranica e la valutazione neurochirurgica urgente.
Un’anomalia pupillare isolata richiede interpretazione clinica: può dipendere anche da trauma oculare o farmaci. La decisione deve integrare andamento della coscienza, risposta motoria, pupille e altri reperti.
Quando viene utilizzata, l’iperventilazione deve avere una durata limitata e un obiettivo esplicito, con controllo della PaCO₂ e dell’emodinamica. Le linee guida sconsigliano l’iperventilazione profilattica prolungata con PaCO₂ pari o inferiore a 25 mmHg. Brain Trauma Foundation, linee guida sul trauma cranico grave.
Pressione arteriosa e perfusione cerebrale
La pressione arteriosa deve essere mantenuta durante tutte le fasi dell’assistenza, comprese intubazione, trasferimento, diagnostica e interventi. Un valore inizialmente soddisfacente non esclude successive cadute legate a sanguinamento, sedazione o ventilazione positiva.
Nel trauma cranico grave, le soglie sistoliche indicate dalla Brain Trauma Foundation sono almeno 100 mmHg tra 50 e 69 anni e almeno 110 mmHg tra 15 e 49 anni e oltre i 70 anni. Sono riferimenti minimi da interpretare nel contesto clinico, non valori che garantiscono da soli una perfusione cerebrale adeguata. Raccomandazioni sulla pressione arteriosa.
Quando è disponibile il monitoraggio intracranico, la pressione di perfusione cerebrale viene calcolata come differenza tra pressione arteriosa media e pressione intracranica. L’obiettivo abituale è compreso tra 60 e 70 mmHg, con personalizzazione in relazione alla risposta del paziente. Incrementi indiscriminati mediante fluidi e vasopressori possono produrre complicanze sistemiche. Raccomandazioni sulla perfusione cerebrale.
Nel paziente con emorragia extracranica, il controllo del sanguinamento e il sostegno della perfusione devono procedere insieme. Una strategia di ipotensione permissiva non può essere trasferita automaticamente al traumatizzato con lesione cerebrale significativa.
Accessi vascolari, fluidi e vasopressori
Nella rianimazione iniziale sono utili due accessi venosi periferici di grosso calibro. La somministrazione di fluidi deve essere guidata dalla risposta clinica, evitando sia un riempimento insufficiente sia carichi ripetuti senza beneficio.
In presenza di emorragia rilevante, la rianimazione deve comprendere il controllo della fonte e gli emocomponenti previsti dal protocollo emorragico. Il solo ripristino della pressione mediante cristalloidi non corregge la perdita di capacità di trasporto dell’ossigeno.
La soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% è frequentemente utilizzata nel trauma cranico acuto. Le soluzioni ipotoniche vanno evitate perché possono favorire il passaggio di acqua verso il tessuto cerebrale. Le soluzioni glucosate non rappresentano fluidi di riempimento appropriati, pur rimanendo necessario trattare un’eventuale ipoglicemia.
La scelta dei cristalloidi bilanciati richiede attenzione alla composizione e alla tonicità della specifica soluzione. L’albumina non è raccomandata per la rianimazione del trauma cranico, alla luce dei risultati sfavorevoli osservati rispetto alla soluzione salina.
Se la pressione rimane inadeguata nonostante la correzione dell’ipovolemia, o se la vasodilatazione da farmaci contribuisce all’instabilità, può essere necessario un vasopressore. La noradrenalina è comunemente impiegata. Il suo utilizzo non sostituisce la ricerca del sanguinamento né la correzione di una ridotta portata cardiaca.
Valutazione della risposta al riempimento
La pressione venosa centrale isolata non permette di stabilire in modo affidabile se un paziente beneficerà di ulteriori fluidi.
La valutazione deve integrare pressione arteriosa, perfusione periferica, diuresi, andamento del lattato, bilancio idrico ed ecocardiografia. Quando utilizzabili, gli indici dinamici possono contribuire alla decisione, ma devono essere interpretati tenendo conto delle condizioni necessarie alla loro validità.
Dopo ogni intervento occorre verificare se siano migliorate perfusione e stabilità emodinamica e se siano comparsi segni di congestione. Il raggiungimento di una pressione accettabile mediante quantità crescenti di liquidi non dimostra che il riempimento resti la strategia appropriata.
Indicazioni alla terapia iperosmolare
La terapia iperosmolare viene utilizzata per ridurre la pressione intracranica in situazioni selezionate. Non coincide con la normale rianimazione volemica e non deve essere somministrata automaticamente a ogni paziente con trauma cranico.
Una pressione intracranica persistentemente superiore a 22 mmHg costituisce un riferimento per il trattamento. Il dato va integrato con durata dell’aumento, esame neurologico, imaging e condizioni sistemiche. Brain Trauma Foundation, soglie della pressione intracranica.
Mannitolo e soluzione salina ipertonica possono ridurre la pressione intracranica. La scelta dipende da volemia, pressione arteriosa, funzione renale ed elettroliti. La diuresi osmotica indotta dal mannitolo può aggravare ipovolemia e ipotensione. La soluzione ipertonica può essere preferibile quando questi problemi sono presenti, ma richiede sorveglianza per ipernatriemia, ipercloremia e sovraccarico.
Il monitoraggio comprende sodio, cloro, funzione renale, diuresi e parametri osmotici appropriati al trattamento. Non è dimostrato che raggiungere sistematicamente un determinato valore di sodio mediante infusione continua migliori l’esito neurologico. Anche la riduzione della pressione intracranica non equivale, da sola, a un beneficio dimostrato sulla disabilità a lungo termine. Linee guida della Neurocritical Care Society sulla terapia dell’edema cerebrale.
Acido tranexamico nella fase precoce
L’acido tranexamico limita la degradazione del coagulo attraverso l’inibizione della fibrinolisi. Nel trauma cranico il suo possibile beneficio riguarda soprattutto la somministrazione precoce in pazienti selezionati.
Nel trial CRASH-3, il trattamento entro tre ore non ha mostrato una riduzione statisticamente significativa della mortalità correlata al trauma cranico nell’intera popolazione dell’analisi principale. Il beneficio è risultato più evidente nel sottogruppo con lesione lieve o moderata, mentre non è emerso chiaramente nei pazienti con lesione grave. I pazienti con GCS superiore a 12 erano eleggibili in presenza di sanguinamento intracranico alla TC: i risultati non giustificano quindi il trattamento indiscriminato di ogni trauma cranico lieve.
La decisione deve considerare tempo trascorso, gravità, reperti radiologici ed emorragie extracraniche. L’acido tranexamico non costituisce una terapia tardiva di routine dell’ipertensione intracranica o del coma traumatico. Studio CRASH-3.
Edema polmonare neurogeno e disfunzione miocardica
Un danno cerebrale grave può provocare una marcata attivazione simpatica, associata a edema polmonare e disfunzione miocardica transitoria. Queste complicanze possono contribuire a ipossiemia e instabilità circolatoria.
La comparsa di infiltrati polmonari bilaterali dopo trauma cranico richiede comunque una diagnosi differenziale. Aspirazione, contusione polmonare, sovraccarico idrico e altre cause di insufficienza respiratoria possono produrre un quadro simile o coesistere.
L’ecocardiografia al letto permette di valutare funzione ventricolare e possibili cause cardiache dell’instabilità. Può orientare la scelta tra ulteriori fluidi, vasopressori e supporto inotropo.
Il trattamento comprende sostegno respiratorio, gestione del bilancio idrico e mantenimento della perfusione. La presenza di disfunzione cardiaca rende particolarmente importante verificare l’effetto di ogni intervento sulla portata e sulla congestione.
Monitoraggio durante stabilizzazione e trasferimento
Il monitoraggio iniziale comprende elettrocardiogramma, pressione arteriosa, saturazione periferica e, nel paziente intubato, capnografia continua. Nei pazienti instabili, gli intervalli di rilevazione devono consentire di riconoscere rapidamente variazioni clinicamente significative.
Il catetere arterioso permette una misura continua della pressione e facilita le emogasanalisi. Un accesso venoso centrale può essere indicato per esigenze terapeutiche specifiche, ma il suo posizionamento non deve ritardare gli interventi iniziali.
Quando la pressione arteriosa viene utilizzata per calcolare la perfusione cerebrale, il livello del trasduttore deve essere definito e documentato. Con la testa sollevata, una misura riferita al cuore differisce da una misura riferita al livello cerebrale; questa differenza può modificare il valore calcolato.
Devono essere seguiti anche temperatura, diuresi ed elettroliti. In caso di sospetta frattura della base cranica o grave trauma facciale, l’eventuale sonda gastrica viene inserita per via orale anziché nasale.
Il monitoraggio deve proseguire durante il trasporto e gli esami diagnostici. Le infusioni necessarie alla stabilità emodinamica richiedono pompe adeguate e continuità di somministrazione.
Rivalutazione neurologica dopo gli interventi
L’esame neurologico va ripetuto e confrontato con i reperti precedenti. Il peggioramento della risposta motoria, una nuova asimmetria o una variazione delle pupille richiedono una rivalutazione tempestiva.
Sedativi, analgesici e bloccanti neuromuscolari possono limitare l’interpretazione della Glasgow Coma Scale. Devono essere registrati insieme all’orario di somministrazione e alle condizioni in cui l’esame è stato eseguito.
Un peggioramento richiede il controllo immediato di ossigenazione, ventilazione, pressione arteriosa e altre cause sistemiche, insieme alla valutazione di una possibile evoluzione intracranica. L’esame clinico, il monitoraggio e la diagnostica devono essere letti congiuntamente per decidere la necessità di trattamento e di intervento neurochirurgico.
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