Definizione di bassa dose di DOAC
Gli anticoagulanti orali diretti, acronimo DOAC (e per qualche boomer ancora NOAC), comprendono farmaci come apixaban, rivaroxaban, dabigatran ed edoxaban. Sono farmaci utilizzati per ridurre il rischio di eventi tromboembolici, con meccanismi d’azione diversi rispetto agli antagonisti della vitamina K, come il coumadin e l’acenocumarolo. L’Apixaban, il rivaroxaban ed l’edoxaban sono inibitori diretti del fattore Xa, mentre il dabigatran è un inibitore diretto della trombina, cioè del fattore IIa.
Per l’anestesista sapere che il paziente sta assumendo una bassa dose è essenziale. La gestione dei rischi emorragico da una parte e tromboembolico dall’altra che si fanno correre al paziente dipendono, non completamente, ma grandemente, da questa informazione: IL PAZIENTE ASSUME DOAC, SE SI A CHE DOSAGGIO?
Quando si parla di “bassa dose” di un DOAC non si intende una dose genericamente piccola e perciò clinicamente trascurabile. Si intende invece una dose definita per una specifica indicazione.
Le basse dosi dei DOAC vengono impiegate soprattutto in tre situazioni: la profilassi del tromboembolismo venoso dopo chirurgia ortopedica maggiore, la prevenzione della recidiva dopo trombosi venosa profonda o embolia polmonare, e la riduzione del rischio di eventi cardiovascolari maggiori in pazienti selezionati con malattia aterotrombotica.
Apixaban a basse dosi
Apixaban a basse dosi corrisponde al dosaggio di 2,5 mg due volte al giorno. Questo schema può essere utilizzato in pazienti che hanno già completato almeno sei mesi di trattamento anticoagulante per trombosi venosa profonda o embolia polmonare e nei quali si voglia ridurre il rischio di recidiva.
La logica clinica è quella della prevenzione secondaria. Il paziente ha già avuto un evento tromboembolico venoso, ha ricevuto un trattamento anticoagulante iniziale più intenso e, successivamente, viene mantenuto in protezione con una dose ridotta. In questa fase l’obiettivo non è più trattare l’evento acuto, ma ridurre la probabilità che l’evento si ripresenti, cercando di contenere il rischio emorragico.
Lo stesso dosaggio, 2,5 mg due volte al giorno, può essere utilizzato nella profilassi della trombosi venosa profonda dopo chirurgia ortopedica maggiore, in particolare dopo protesi totale d’anca o protesi totale di ginocchio. Questi interventi espongono il paziente a un rischio trombotico significativo per diversi motivi: trauma chirurgico, attivazione della coagulazione, immobilizzazione relativa, infiammazione postoperatoria e possibile riduzione temporanea della mobilità.
Dal punto di vista anestesiologico, apixaban 2,5 mg due volte al giorno deve essere riconosciuto come una terapia anticoagulante attiva. Anche se il paziente assume una bassa dose, la programmazione di rachianestesia, anestesia peridurale, analgesia peridurale continua o blocchi profondi deve rispettare tempi di sospensione adeguati. È necessario conoscere l’orario dell’ultima assunzione, valutare la funzione renale, considerare eventuali farmaci associati e distinguere il contesto clinico in cui il farmaco è stato prescritto.
Un paziente in profilassi dopo protesi di ginocchio non ha lo stesso rischio trombotico di un paziente con una storia di embolia polmonare. La dose può essere la stessa, ma l’indicazione cambia il bilancio clinico.
Apixaban 2,5 mg due volte al giorno può essere anche una dose terapeutica ridotta per la prevenzione dell’ictus nella fibrillazione atriale non valvolare. Attenzione quindi che lo stesso numero di milligrammi non sottointende quindi sempre una profilassi.
Rivaroxaban a basse dosi
Per il Rivaroxaban ci sono più posologie che configurano “a basse dosi”. Prendiamo 10 mg una volta al giorno. Questo dosaggio può essere utilizzato per ridurre il rischio di recidiva di trombosi venosa profonda o embolia polmonare dopo almeno sei mesi di trattamento anticoagulante, quando è indicata una prevenzione prolungata delle recidive.
Anche in questo caso si tratta di prevenzione secondaria. Il paziente non è nella fase acuta dell’evento tromboembolico, ma rimane esposto a un rischio residuo di recidiva. La scelta della dose richiede una valutazione individuale del rischio trombotico e del rischio di sanguinamento.
Rivaroxaban 10 mg una volta al giorno può essere utilizzato anche nella profilassi del tromboembolismo venoso dopo protesi totale d’anca o protesi totale di ginocchio. Per l’anestesista, questo scenario è molto comune: il paziente ortopedico può ricevere profilassi anticoagulante nelle ore successive all’intervento, e la gestione dell’analgesia locoregionale deve essere coordinata con la somministrazione del farmaco.
Questo aspetto è particolarmente rilevante quando è presente un catetere peridurale o quando si prevede la sua rimozione. La rimozione di un catetere neurassiale è una manovra emorragicamente significativa, tanto quanto posizionare un catetere. Per ridurre al minimo il rischio di sanguinamento nello spazio epidurale, che se significativo può dare compressione midollare o radicolare la tempistica di sospensione e ripresa del DOAC e di posizionamento o di rimozione del catetere deve essere pianificata con attenzione.
Rivaroxaban a basse dosi associato ad aspirina
Un’altra bassa dose di rivaroxaban è 2,5 mg due volte al giorno, associata ad aspirina a basso dosaggio, generalmente 75 o 100 mg una volta al giorno. Questo schema appartiene a un contesto diverso rispetto alla profilassi del tromboembolismo venoso.
L’associazione può essere utilizzata in pazienti selezionati con malattia coronarica o arteriopatia periferica sintomatica ad alto rischio ischemico, con l’obiettivo di ridurre gli eventi aterotrombotici. Può riguardare anche pazienti con arteriopatia periferica dopo una rivascolarizzazione degli arti inferiori.
Per l’anestesista, questo scenario richiede particolare attenzione perché il paziente assume una combinazione di anticoagulante e antiaggregante. La dose di rivaroxaban è bassa, ma l’associazione con aspirina aumenta la complessità del profilo emorragico.
Un paziente con coronaropatia o arteriopatia periferica può avere anche un rischio cardiovascolare elevato, e sospendere la terapia senza una valutazione complessiva può esporlo a eventi ischemici.
In valutazione preoperatoria bisogna chiarire l’indicazione alla doppia via antitrombotica, il tipo di intervento programmato e il rischio emorragico della procedura anestesiologica. La decisione va condivisa con chirurgo, cardiologo o medico prescrittore quando il rischio trombotico è rilevante.
Dabigatran a basse dosi
Il Dabigatran ha caratteristiche farmacologiche diverse dagli inibitori del fattore Xa. È un inibitore diretto della trombina ed è particolarmente dipendente dall’eliminazione renale. La funzione renale ha quindi un peso rilevante nella previsione della durata dell’effetto anticoagulante.
In Europa il dabigatran è autorizzato nella profilassi dopo protesi elettiva d’anca o di ginocchio. Lo schema standard prevede 110 mg iniziali nel giorno dell’intervento, seguiti da 220 mg una volta al giorno dal giorno successivo. L’avvio richiede un’emostasi adeguata. Il RCP prevede schemi ridotti per specifici pazienti, in relazione a età, funzione renale e interazioni. La dose iniziale non deve essere confusa con il mantenimento e questi schemi non coincidono con quelli usati nella fibrillazione atriale. RCP Pradaxa.
Il parametro da considerare è la clearance della creatinina, non solo la creatinina plasmatica. La creatinina isolata può essere fuorviante, soprattutto in pazienti anziani, sarcopenici o con massa muscolare ridotta. Due pazienti con la stessa creatinina possono avere funzioni renali molto diverse. Per le decisioni posologiche va utilizzata la clearance con il metodo previsto dal RCP; per dabigatran è indicata la formula di Cockcroft e Gault. Il valore di eGFR riportato dal laboratorio non è automaticamente intercambiabile con la clearance utilizzata per il dosaggio.
Nel caso del dabigatran, una riduzione della funzione renale può prolungare significativamente l’esposizione al farmaco. Questo è importante prima di una tecnica neurassiale o di una procedura a rischio emorragico elevato. Se la clearance è ridotta, l’attività anticoagulante può persistere più a lungo del previsto anche a distanza dall’ultima assunzione.
Bisogna inoltre considerare le interazioni farmacologiche. Dabigatran è substrato della P glicoproteina. Farmaci che inibiscono questo sistema di trasporto possono aumentare l’esposizione al dabigatran e quindi il rischio emorragico. Il RCP europeo controindica l’associazione con dronedarone o ketoconazolo sistemico: non si tratta soltanto di una cautela nei pazienti con insufficienza renale.
Edoxaban a basse dosi
Per edoxaban, la classificazione ASRA non individua un’indicazione a bassa dose analoga agli schemi profilattici qui descritti. Questo non significa che edoxaban non sia un anticoagulante rilevante nella pratica clinica o che non esistano riduzioni posologiche per determinate condizioni del paziente.
Dal punto di vista pratico, quando edoxaban è presente nella terapia domiciliare, devono essere verificati indicazione, dose, orario dell’ultima assunzione, funzione renale, rischio trombotico, rischio emorragico della procedura e possibili interazioni. Una dose terapeutica ridotta non deve essere riclassificata automaticamente come profilattica.
Ogni DOAC ha indicazioni, dosaggi, metabolismo, quota di eliminazione renale e modalità di gestione perioperatoria propri. Il nome della classe farmacologica è utile, ma non sufficiente per prendere decisioni anestesiologiche.
Valutazione anestesiologica del paziente che assume DOAC a bassa dose
Durante la visita anestesiologica preoperatoria e nei questionari somministrati ai pazienti è d’obbligo la domanda: assume anticoagulanti o anti aggreganti? Se la risposta è si, bisogna identificare il nome del farmaco, il dosaggio e l’orario di assunzione.
E poi…auguri…. capire l’indicazione. Un DOAC a basse dosi può essere stato prescritto per profilassi dopo chirurgia ortopedica, per prevenzione secondaria dopo trombosi venosa profonda o embolia polmonare, oppure per riduzione del rischio cardiovascolare in un paziente con coronaropatia o arteriopatia periferica. Occorre inoltre riconoscere le riduzioni posologiche che vengono applicate in scenari particolari.
Un’altro passaggio è valutare la funzione renale di quel paziente. Questo è particolarmente importante per il dabigatran, ma vale anche per gli altri DOAC. La funzione renale condiziona la durata dell’effetto anticoagulante e quindi il tempo che deve intercorrere tra l’ultima assunzione e una procedura invasiva.
Fare un doppio check e sincerarsi che il paziente non assuma altri farmaci che possono modificare il rischio emorragico. Aspirina, altri antiaggreganti, farmaci antinfiammatori non steroidei, inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina, alcuni antimicotici e antiaritmici possono aumentare il rischio emorragico o interferire con l’esposizione al DOAC.
E poi, ultimo ma non ultimo è classificare il rischio emorragico della procedura chirurgica e della procedura anestesiologica. Una procedura superficiale in una sede facilmente comprimibile e una tecnica neurassiale richiedono valutazioni differenti, così come un blocco periferico superficiale e un blocco profondo in sede non facilmente comprimibile.
Quindi, ricapitolando
Il nome del farmaco …Apixaban, rivaroxaban, dabigatran ed edoxaban …
Il dosaggio …apixaban 2,5 mg due volte al giorno, rivaroxaban 10 mg una volta al giorno o rivaroxaban 2,5 mg due volte al giorno associato ad aspirina.
L’orario di assunzione.
L’indicazione …Profilassi dopo protesi, prevenzione secondaria dopo tromboembolismo venoso, coronaropatia, arteriopatia periferica e fibrillazione atriale non sono situazioni equivalenti.
La funzione renale …Nei pazienti fragili, anziani o con peso estremo, la sola creatinina può non essere sufficiente.
La terapia concomitante …Con particolare attenzione ad aspirina e altri antiaggreganti, farmaci antinfiammatori non steroidei.
Tecniche neurassiali e DOAC a basse dosi
La gestione delle tecniche neurassiali nei pazienti che assumono DOAC richiede particolare prudenza. Rachianestesia, anestesia peridurale, analgesia peridurale continua e rimozione di cateteri peridurali sono procedure nelle quali un sanguinamento, anche raro, può avere conseguenze gravi.
Il rischio temuto è l’ematoma spinale o epidurale. Si tratta di una complicanza rara, ma potenzialmente grave, perché può causare compressione neurologica e deficit permanenti se non riconosciuta e trattata rapidamente.
Le basse dosi dei DOAC possono richiedere tempi di sospensione diversi rispetto alle dosi alte, secondo le raccomandazioni delle linee guida utilizzate. Prima di eseguire una tecnica neurassiale bisogna avere un intervallo sufficiente dall’ultima assunzione, adeguato al farmaco, alla dose, alla funzione renale e al rischio procedurale.
La ripresa del DOAC dopo una tecnica neurassiale deve essere altrettanto pianificata. Il farmaco non deve essere ripreso automaticamente senza considerare il momento della puntura, la presenza di un catetere, l’orario previsto per la sua rimozione e l’emostasi chirurgica. La gestione deve essere tracciabile nella documentazione anestesiologica.
Particolare attenzione va posta ai pazienti che ricevono più farmaci antitrombotici. L’associazione rivaroxaban 2,5 mg due volte al giorno più aspirina richiede di considerare l’effetto combinato sulle vie dell’emostasi.
Blocchi periferici profondi e sedi non comprimibili
La gestione dei DOAC riguarda anche i blocchi periferici profondi o eseguiti in sedi difficilmente comprimibili. Il sanguinamento può essere rilevante anche in assenza di un coinvolgimento dello spazio neurassiale.
Per i blocchi profondi del plesso o dei nervi periferici, come il blocco profondo del plesso lombare, le raccomandazioni ASRA applicano gli intervalli previsti per le tecniche neurassiali. Per gli altri blocchi occorre considerare vascolarizzazione, comprimibilità e conseguenze di un eventuale sanguinamento. La classificazione dipende dalla tecnica e dalla sede anatomica.
Un blocco superficiale in sede comprimibile ha un profilo diverso da un blocco profondo vicino a strutture vascolari importanti. La presenza di una bassa dose di DOAC non elimina la necessità di valutare profondità, possibilità di compressione, riconoscibilità dell’ematoma e disponibilità di monitoraggio postprocedurale.
Profilassi postoperatoria e coordinamento con analgesia locoregionale
Nel paziente ortopedico, la profilassi antitrombotica postoperatoria è spesso necessaria. Protesi d’anca e protesi di ginocchio sono interventi ad alto rischio tromboembolico, e i DOAC possono essere utilizzati come parte della strategia di prevenzione.
La presenza di analgesia locoregionale impone un coordinamento preciso. In presenza di un catetere neurassiale, il DOAC non deve essere somministrato durante la sua permanenza. La ripresa va pianificata dopo la rimozione e dopo l’intervallo appropriato al farmaco e alla dose, verificando anche l’emostasi chirurgica. Anche i cateteri periferici profondi richiedono una gestione coerente con le raccomandazioni applicabili.
La prescrizione della profilassi antitrombotica e la gestione anestesiologica devono essere integrate. Chi prescrive il DOAC deve sapere se è presente un catetere neurassiale. Chi rimuove il catetere deve sapere quando è stata somministrata l’ultima dose. Chi assiste il paziente nel postoperatorio deve sapere quando è prevista la dose successiva.
Orario di ultima assunzione, orario della procedura anestesiologica, eventuale posizionamento del catetere, orario di rimozione e orario previsto di ripresa dell’anticoagulante devono essere registrati in modo leggibile. La sicurezza dipende anche dalla continuità delle informazioni.
Differenza tra rischio trombotico e rischio emorragico
Le regole temporali della gestione dei DOAC devono essere inserite in una valutazione del rischio individuale.
Il rischio trombotico dipende dall’indicazione al farmaco. Un paziente che assume apixaban 2,5 mg due volte al giorno dopo un episodio remoto di trombosi venosa profonda può avere un rischio diverso da un paziente con neoplasia attiva o storia di recidive multiple. Un paziente che assume rivaroxaban più aspirina per arteriopatia periferica sintomatica può avere un rischio aterotrombotico rilevante, soprattutto dopo una recente rivascolarizzazione.
Il rischio emorragico dipende dalla procedura chirurgica, dalla tecnica anestesiologica, dalla sede anatomica, dai farmaci associati, dall’età, dalla funzione renale, dalla funzione epatica, dalla conta piastrinica e da eventuali alterazioni dell’emostasi.
Una sospensione insufficiente può lasciare un’attività anticoagulante incompatibile con la procedura prevista. Una sospensione eccessivamente prolungata può esporre il paziente a un intervallo evitabile senza protezione antitrombotica. Il piano deve precisare sia l’interruzione sia la ripresa della terapia.
Fonti
EMA, Eliquis: riassunto delle caratteristiche del prodotto.
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