Terapia renale sostitutiva in terapia intensiva: sintesi della review 2026

Quando iniziare la dialisi nel paziente critico? Quale tecnica scegliere? Quale dose prescrivere e quando provare a sospenderla? Una review narrativa del 2026 riordina le evidenze disponibili sulla terapia renale sostitutiva in terapia intensiva, negli adulti e nei bambini.

La terapia renale sostitutiva, indicata anche con le sigle RRT o TSR, comprende le tecniche che sostengono temporaneamente le funzioni dei reni quando un danno renale acuto grave impedisce di controllare in modo sicuro liquidi, elettroliti ed equilibrio acido-base. Nel linguaggio comune si parla spesso di “dialisi”, ma in terapia intensiva esistono modalità differenti, intermittenti o continue, che devono essere integrate con il supporto cardiovascolare, respiratorio e nutrizionale.

Quale articolo viene riassunto

Il lavoro si intitola Renal replacement therapy in intensive care unit: a narrative review, è firmato da Kada Klouche, Stéphane Gaudry e numerosi coautori ed è stato pubblicato nel 2026 su Annals of Intensive Care. È una review narrativa elaborata da un gruppo di esperti per chiarire le basi scientifiche di una conferenza di consenso francese sulla terapia renale sostitutiva nei pazienti critici adulti e pediatrici. Non tratta la dialisi nelle intossicazioni acute.

È importante riconoscere la natura del documento: non si tratta di una nuova sperimentazione clinica e neppure di una regola applicabile automaticamente a ogni paziente. Gli autori ricostruiscono le prove disponibili, ne discutono i limiti e indicano le domande ancora aperte.

Quanto è frequente la dialisi in terapia intensiva

Secondo i dati richiamati nella review, circa il 5–6% dei pazienti critici sviluppa una forma di danno renale acuto così grave da richiedere una terapia renale sostitutiva. In questo gruppo la mortalità può raggiungere il 30–50%, soprattutto perché il danno renale si presenta spesso insieme a sepsi e insufficienza di altri organi. Questi numeri non significano che sia la dialisi a causare tale mortalità: descrivono la gravità complessiva dei pazienti che arrivano a necessitarne.

Quando iniziare: prima le indicazioni urgenti

La decisione più semplice è quella imposta da una complicanza immediatamente pericolosa e non controllabile con il trattamento medico. La review identifica quattro situazioni principali:

• iperkaliemia grave e refrattaria, soprattutto quando produce alterazioni cardiache;
• acidosi metabolica grave e refrattaria;
• edema polmonare o sovraccarico di liquidi non controllabile con i diuretici;
• complicanze severe dell’uremia, come la pericardite uremica.

Non esiste invece un singolo valore di creatinina che, da solo, obblighi a iniziare la dialisi. Anche per potassio, acidosi e accumulo di liquidi contano la velocità di evoluzione, la risposta alle terapie, il quadro cardiocircolatorio e respiratorio e la prognosi globale.

Se non c’è urgenza, iniziare prima non è necessariamente meglio

I grandi studi randomizzati citati dagli autori — tra cui AKIKI, IDEAL-ICU e STARRT-AKI — non hanno mostrato una riduzione della mortalità con una strategia di avvio accelerato nei pazienti senza indicazioni urgenti. In una parte rilevante dei pazienti assegnati alla strategia di attesa, la funzione renale è migliorata senza dover iniziare la terapia sostitutiva.

Questo non autorizza ad aspettare senza limiti. Lo studio AKIKI 2 suggerisce che un rinvio eccessivo, nonostante il mancato recupero della funzione renale e il peggioramento del quadro metabolico, può essere dannoso. Il messaggio pratico è quindi sorveglianza attiva: trattare subito l’urgenza, ma negli altri casi rivalutare frequentemente andamento clinico, diuresi, bilancio idrico, elettroliti, acidità e traiettoria della malattia.

Il bicarbonato può evitare la dialisi?

La review discute anche il bicarbonato nell’acidemia metabolica grave. Negli studi BICAR-ICU e BICARICU-2 il bicarbonato non ha dimostrato un beneficio generale sulla mortalità, ma in alcuni contesti ha ridotto il ricorso alla terapia renale sostitutiva. Non è quindi un sostituto universale della dialisi: può essere una strategia selettiva, da considerare dopo aver valutato causa dell’acidosi, sovraccarico di sodio e liquidi, ventilazione e condizioni emodinamiche.

Quale modalità scegliere

Le modalità principali hanno caratteristiche diverse. La review non identifica una tecnica superiore in termini di sopravvivenza per tutti i pazienti.

Emodialisi intermittente

Rimuove soluti e liquidi rapidamente ed è utile quando serve una correzione veloce. Permette periodi liberi dal trattamento e in alcuni casi può essere eseguita senza anticoagulazione. I cambiamenti rapidi di osmolarità e volume, tuttavia, possono favorire ipotensione e scarsa tolleranza emodinamica.

Trattamenti intermittenti prolungati o SLED

Distribuiscono il trattamento su più ore e cercano un equilibrio tra efficienza e gradualità. Possono ridurre gli spostamenti osmotici, ma le modalità di prescrizione, l’anticoagulazione e l’adattamento dei farmaci sono meno standardizzati.

Terapia continua o CRRT

Consente una rimozione lenta e continua di soluti e liquidi e un controllo molto preciso del bilancio idrico. È frequentemente scelta nei pazienti instabili o con danno cerebrale acuto, anche se la superiorità clinica rispetto alle tecniche intermittenti non è stata dimostrata in modo definitivo. Richiede immobilizzazione, risorse dedicate e anticoagulazione del circuito; può favorire ipofosfatemia, ipokaliemia e ipotermia.

Dialisi peritoneale

È una tecnica relativamente semplice, non richiede un circuito extracorporeo né anticoagulazione ed è importante soprattutto dove le risorse sono limitate e in alcuni neonati o bambini. Può però offrire una depurazione insufficiente nei pazienti molto ipercatabolici e rendere più complessa la gestione respiratoria aumentando la pressione addominale.

La dose: più intensità non significa più beneficio

Gli studi che hanno confrontato dosi elevate di CRRT con dosi standard non hanno mostrato un miglioramento della sopravvivenza o del recupero renale. L’intensificazione aumenta invece il rischio di perdita di elettroliti, in particolare di fosfato. Nell’adulto la review colloca la prescrizione della CRRT generalmente tra 20 e 30 mL/kg/ora di effluente, tenendo conto delle interruzioni che riducono la dose realmente erogata.

La dose deve comunque essere individualizzata: iperkaliemia, iperammoniemia, grave acidosi o ipercatabolismo possono richiedere temporaneamente una depurazione più intensa, da ridurre una volta raggiunto il controllo metabolico.

Tolleranza emodinamica e monitoraggio

L’ipotensione durante il trattamento è frequente e può compromettere la perfusione renale e il recupero. Nelle tecniche intermittenti possono essere utili una velocità di ultrafiltrazione adattata alla capacità di riempimento vascolare, una temperatura del dialisato più bassa e, in pazienti selezionati, una diversa concentrazione di sodio. La review sottolinea però che nessun singolo intervento risolve il problema: prescrizione e monitoraggio devono seguire continuamente la risposta del paziente.

Catetere: sede e gestione tra una seduta e l’altra

Per i cateteri temporanei le sedi principali sono la vena giugulare e la vena femorale. La sede succlavia viene considerata un’ultima scelta per il rischio di stenosi, che potrebbe compromettere in futuro la creazione di una fistola artero-venosa. La giugulare destra tende a offrire il percorso più favorevole al funzionamento del catetere; la scelta tra giugulare e femorale deve però considerare anatomia, indice di massa corporea, mobilità e rischio locale.

Tra le sedute si utilizza una soluzione di chiusura del catetere per limitare trombosi e infezioni. I confronti tra eparina, citrato e soluzione salina non forniscono una risposta definitiva per tutti i contesti: servono protocolli locali e un’attenta valutazione del rischio emorragico e infettivo.

Anticoagulazione del circuito

Nella CRRT, le meta-analisi riassunte dagli autori associano l’anticoagulazione regionale con citrato a una maggiore durata del circuito e a un minore rischio di sanguinamento rispetto all’eparina sistemica, senza una differenza dimostrata sulla mortalità. Il citrato richiede tuttavia protocolli rigorosi e monitoraggio di calcio, equilibrio acido-base, magnesio e fosfato.

Anche nei pazienti con insufficienza epatica il citrato può essere utilizzato in centri esperti con protocolli dedicati, ma la ridotta capacità di metabolizzarlo impone sorveglianza. La scelta deve sempre tenere conto del rischio emorragico, della durata prevista del trattamento e dell’esperienza dell’équipe.

Quando provare a sospendere la terapia

Le pratiche di sospensione sono molto variabili e gli studi disponibili sono soprattutto osservazionali. Il segnale più utile resta il recupero della diuresi spontanea, interpretata insieme all’andamento della creatinina e alla capacità del rene di mantenere il controllo metabolico e dei liquidi. La diuresi indotta dai diuretici è meno affidabile. I biomarcatori più recenti non hanno finora dimostrato di migliorare in modo consistente la previsione.

Passare dalla CRRT a una tecnica intermittente può aiutare a verificare la funzione renale tra una seduta e l’altra, ma è più rischioso quando persistono vasopressori, bilancio idrico positivo e instabilità emodinamica. Una sospensione troppo tardiva espone inutilmente a catetere, infezioni, trombosi e ipotensione; una sospensione troppo precoce può far perdere il controllo di liquidi ed elettroliti.

Che cosa cambia nei bambini

In pediatria il peso, il volume extracorporeo del circuito, la fisiologia in evoluzione e le cause del danno renale rendono il trattamento particolarmente complesso. La CRRT è spesso preferita nei bambini critici, ma molte indicazioni derivano da studi osservazionali ed esperienza specialistica. Nei neonati e nei bambini molto piccoli la dialisi peritoneale può mantenere un ruolo importante. La review non sostiene una soglia universale di sovraccarico idrico per iniziare il trattamento.

Sette messaggi da ricordare

1. La terapia renale sostitutiva sostiene il paziente: non cura da sola la causa del danno renale.
2. Le complicanze immediatamente pericolose e refrattarie richiedono un trattamento tempestivo.
3. La creatinina isolata non decide l’avvio della dialisi.
4. Senza urgenza, una strategia accelerata non ha dimostrato un vantaggio di sopravvivenza.
5. Attendere è ragionevole solo se significa monitorare e rivalutare attivamente, non rinviare senza limiti.
6. Nessuna modalità è migliore per tutti: tecnica e dose devono rispondere alle necessità del singolo paziente.
7. Ogni giorno bisogna chiedersi non solo se iniziare o continuare, ma anche se sia possibile ridurre o sospendere il supporto.

Limiti e aree ancora incerte

Molte decisioni tecniche — modalità, gestione del catetere, anticoagulazione e criteri di sospensione — poggiano ancora su evidenze di qualità limitata o su studi eterogenei. La review invita quindi a evitare automatismi. Il beneficio non dipende dal “fare più dialisi”, ma dall’offrire il trattamento necessario, nel momento appropriato, con una prescrizione precisa e una verifica quotidiana dei risultati.

Fonte principale

Klouche K, Gaudry S, Naudin J, e coll. Renal replacement therapy in intensive care unit: a narrative review. Annals of Intensive Care. 2026. DOI: 10.1016/j.aicoj.2026.100080.

Studi e documenti richiamati

• Jourdain e coll. — Consensus conference sulla terapia renale sostitutiva in terapia intensiva
• AKIKI — strategia di avvio della terapia renale sostitutiva
• IDEAL-ICU — timing della terapia sostitutiva nell’insufficienza renale acuta e shock settico
• STARRT-AKI — avvio accelerato o standard
• AKIKI 2 — rischi di un rinvio eccessivo

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Informazione responsabile. Questo articolo è un contenuto educativo e un riassunto ragionato della fonte citata. Non sostituisce linee guida locali, valutazione specialistica o decisioni cliniche individuali.