Il danno renale acuto, indicato con la sigla AKI dall’inglese Acute Kidney Injury, è una riduzione della funzione renale che compare in ore o giorni. La diagnosi non dipende da un singolo valore “alto” di creatinina, ma dalla sua variazione nel tempo e dalla quantità di urina prodotta.
La definizione KDIGO
Secondo i criteri KDIGO, è sufficiente che sia presente almeno una delle condizioni seguenti:
- aumento della creatinina sierica di almeno 0,3 mg/dL entro 48 ore;
- aumento della creatinina ad almeno 1,5 volte il valore basale, verificatosi o presumibilmente verificatosi nei sette giorni precedenti;
- diuresi inferiore a 0,5 mL/kg/ora per almeno sei ore.
I tre criteri descrivono un cambiamento acuto. Una creatinina di 1,4 mg/dL può rappresentare un danno importante in una persona che abitualmente ha 0,7 mg/dL; lo stesso valore può invece essere stabile in un’altra persona con malattia renale cronica. Il confronto con il valore precedente è quindi essenziale.
Perché un aumento di 0,3 mg/dL è rilevante
Un incremento di 0,3 mg/dL può sembrare piccolo, ma la creatinina non aumenta in proporzione immediata al danno. Nelle prime ore la sua concentrazione può rimanere quasi invariata anche quando la filtrazione glomerulare si è già ridotta. Inoltre, durante una rapida infusione di liquidi, la diluizione può rendere l’aumento meno evidente.
Il criterio non afferma che ogni variazione di 0,3 mg/dL corrisponda automaticamente a un danno strutturale. Errori di laboratorio, interferenze farmacologiche, variazioni della produzione muscolare di creatinina e differenze tra laboratori devono essere considerate. Se il dato è inatteso o incoerente con il quadro clinico, va verificato.
Creatinina e filtrazione glomerulare non sono la stessa cosa
La creatinina è un prodotto del metabolismo muscolare eliminato prevalentemente dai reni. La sua concentrazione viene usata come indicatore indiretto della filtrazione glomerulare, ma non misura in tempo reale la quantità di filtrato prodotta dal rene.
Durante un cambiamento rapido della funzione renale non esiste ancora uno stato di equilibrio tra produzione ed eliminazione della creatinina. Per questo le formule utilizzate abitualmente per stimare il filtrato glomerulare nelle condizioni stabili possono risultare imprecise nell’AKI. Età, massa muscolare, malnutrizione, amputazioni, malattia epatica, sepsi e farmaci che interferiscono con la secrezione tubulare modificano ulteriormente l’interpretazione.
Il problema del valore basale sconosciuto
La classificazione richiede un valore di riferimento. Quando non è disponibile una creatinina precedente, non è corretto assumere automaticamente che il primo valore misurato in ospedale sia quello abituale. Il paziente potrebbe arrivare con un’AKI già in corso; al contrario, potrebbe avere una malattia renale cronica non ancora nota.
Le linee guida discutono metodi di stima retrospettiva, ma ne evidenziano i limiti. Nella pratica si integrano tutti i dati disponibili:
- esami precedenti, anche eseguiti mesi prima;
- andamento della creatinina durante il ricovero;
- anamnesi di diabete, ipertensione o malattia renale;
- esame delle urine e albuminuria;
- ecografia renale e caratteristiche anatomiche;
- evento acuto compatibile, come sepsi, shock, disidratazione, chirurgia o esposizione a nefrotossici.
AKI e malattia renale cronica possono coesistere. La presenza di una funzione renale già ridotta non esclude un ulteriore deterioramento acuto.
Perché è necessaria anche la diuresi
La diuresi può ridursi prima che la creatinina aumenti e consente quindi un riconoscimento più tempestivo. Tuttavia non è un indicatore specifico: un paziente può produrre poca urina per ipovolemia, ridotta pressione di perfusione, ostruzione urinaria o risposta fisiologica allo stress senza avere già un danno strutturale del rene.
Anche la misurazione presenta difficoltà. Fuori dalla terapia intensiva la raccolta può essere incompleta; nei pazienti obesi il calcolo per chilogrammo può sovrastimare la gravità; i diuretici modificano il volume urinario senza dimostrare necessariamente un recupero della filtrazione. Il catetere vescicale consente una misurazione più accurata, ma non va inserito senza considerare il rischio infettivo e le reali necessità cliniche.
I tre stadi KDIGO
Stadio 1
- creatinina pari a 1,5–1,9 volte il basale, oppure aumento di almeno 0,3 mg/dL;
- diuresi inferiore a 0,5 mL/kg/ora per 6–12 ore.
Stadio 2
- creatinina pari a 2,0–2,9 volte il basale;
- diuresi inferiore a 0,5 mL/kg/ora per almeno 12 ore.
Stadio 3
- creatinina pari ad almeno 3 volte il basale, oppure creatinina di almeno 4,0 mg/dL con incremento acuto compatibile;
- inizio di una terapia renale sostitutiva;
- nei pazienti di età inferiore a 18 anni, filtrato glomerulare stimato inferiore a 35 mL/min/1,73 m²;
- diuresi inferiore a 0,3 mL/kg/ora per almeno 24 ore, oppure anuria per almeno 12 ore.
Se creatinina e diuresi indicano stadi diversi, si assegna lo stadio più grave. Lo stadio descrive la severità funzionale e il rischio di complicanze, ma non identifica la causa e non determina da solo l’inizio della dialisi.
La stadiazione non sostituisce la diagnosi della causa
Il termine AKI comprende condizioni differenti. La valutazione deve cercare cause reversibili e distinguere, per quanto possibile:
- riduzione della perfusione renale per ipovolemia, shock o insufficienza cardiaca;
- danno intrinseco renale, per esempio tubulare, glomerulare, interstiziale o vascolare;
- ostruzione del deflusso urinario;
- associazione di più meccanismi nello stesso paziente.
Anamnesi farmacologica, esame obiettivo, bilancio dei liquidi, elettroliti, esame urine, sedimento urinario ed ecografia sono strumenti centrali. L’effetto della sospensione di un farmaco nefrotossico o della correzione di un’ipovolemia può fornire anche informazioni diagnostiche.
Il controllo dopo l’episodio acuto
La normalizzazione della creatinina non conclude sempre il problema. Le linee guida raccomandano una rivalutazione a circa tre mesi per verificare la risoluzione dell’AKI e riconoscere una malattia renale cronica nuova o preesistente. La valutazione può comprendere creatinina, filtrato stimato, pressione arteriosa e ricerca di albuminuria, modulati in base alla gravità dell’episodio e alle condizioni del paziente.
Nota sulla fonte e sull’aggiornamento
Questo articolo utilizza la versione italiana pubblicata nel 2015 delle linee guida KDIGO 2012, integrata dai commentari e dalle evidenze disponibili al momento della traduzione. Nel 2026 KDIGO ha sottoposto a revisione pubblica una bozza di aggiornamento dedicata ad AKI e malattia renale acuta (AKD). La bozza amplia il ruolo della valutazione del rischio, dei biomarcatori e del follow-up, ma non deve essere presentata come linea guida definitiva finché il processo editoriale non è concluso.
Fonti
- Versione italiana delle linee guida KDIGO sul danno renale acuto
- KDIGO – Acute Kidney Injury e Acute Kidney Disease
- KDIGO – informazioni sulla bozza di aggiornamento 2026
Informazione responsabile. Il contenuto ha finalità educative e non sostituisce una valutazione medica, i protocolli del centro o una decisione clinica individuale.
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