La prevenzione del danno renale acuto non dipende da un singolo farmaco. Richiede il riconoscimento del rischio, la correzione delle alterazioni emodinamiche, la gestione prudente dei liquidi, la revisione dei farmaci e il monitoraggio ravvicinato di creatinina, diuresi ed elettroliti.
Rischio di AKI: esposizione e suscettibilità
Le linee guida KDIGO descrivono il rischio come il risultato dell’interazione tra un insulto e la suscettibilità del paziente. Sepsi, shock, chirurgia maggiore, trauma, ustioni, mezzi di contrasto e farmaci nefrotossici sono esposizioni frequenti. Disidratazione, età avanzata, malattia renale cronica, diabete, insufficienza cardiaca o epatica, anemia e malattia critica aumentano la vulnerabilità.
Lo stesso evento non produce quindi lo stesso rischio in tutti. Una procedura tollerata da una persona con funzione renale conservata può richiedere misure aggiuntive in un paziente con malattia renale cronica, ipovolemia e terapia concomitante potenzialmente nefrotossica.
La valutazione iniziale
Nei pazienti ad alto rischio o con AKI già presente, la valutazione iniziale comprende:
- andamento della creatinina e misurazione della diuresi;
- stato di idratazione e bilancio dei liquidi;
- pressione arteriosa, perfusione periferica e funzione cardiaca;
- elettroliti ed equilibrio acido-base;
- farmaci prescritti, farmaci da banco, prodotti erboristici e sostanze potenzialmente tossiche;
- esame delle urine, sedimento ed ecografia quando indicati;
- ricerca di infezione, sepsi, ostruzione urinaria e altre cause reversibili.
La frequenza dei controlli non è identica per tutti. Dipende dalla gravità, dalla velocità di evoluzione, dall’esposizione in corso e dalla possibilità che un intervento modifichi il rischio.
Fluidi: correggere il deficit senza creare sovraccarico
Quando esiste una riduzione del volume circolante, la somministrazione di fluidi può ripristinare la perfusione renale. Le KDIGO 2012 preferiscono i cristalloidi ai colloidi come trattamento iniziale dell’espansione volemica nei pazienti a rischio o con AKI, in assenza di shock emorragico.
“Somministrare fluidi” non significa però infondere volumi senza una rivalutazione. Un paziente può avere edema periferico ed essere contemporaneamente poco perfuso; un altro può presentare una pressione bassa che non risponde a ulteriori liquidi. Il dato utile è la risposta clinica: variazioni della perfusione, della pressione, della gittata cardiaca, della congestione, della diuresi e dell’ossigenazione.
Il sovraccarico di liquidi può peggiorare edema polmonare, scambi respiratori, congestione venosa e pressione intra-addominale. La gestione comprende quindi fasi diverse: correzione dell’ipovolemia quando presente, stabilizzazione e successiva ricerca di un bilancio compatibile con la funzione degli organi.
Cristalloidi bilanciati e soluzione fisiologica
Il documento italiano del 2015 discute soprattutto il confronto tra cristalloidi e colloidi e segnala i possibili effetti dell’elevato carico di cloro della soluzione fisiologica. Le evidenze successive hanno reso più rilevante il confronto tra soluzione fisiologica allo 0,9% e cristalloidi tamponati o bilanciati.
La bozza KDIGO resa pubblica nel 2026 propone, nei pazienti a rischio o con AKI o AKD, cristalloidi tamponati al posto della soluzione fisiologica per l’espansione volemica, con l’eccezione del trauma cranico. È una proposta di aggiornamento ancora in fase editoriale e deve essere distinta dalla linea guida definitiva del 2012.
Vasopressori e perfusione
Nello shock vasodilatatorio, i fluidi da soli possono non ristabilire una pressione di perfusione adeguata. Le KDIGO raccomandano di associare vasopressori quando l’ipotensione persiste dopo la correzione iniziale del volume intravascolare.
Il vasopressore non è necessariamente dannoso per il rene perché produce vasocostrizione. In un paziente con pressione troppo bassa, aumentare la pressione sistemica può migliorare la perfusione degli organi. Il rischio nasce da una scelta non contestualizzata della dose o dall’uso del farmaco senza aver considerato ipovolemia, gittata cardiaca e distribuzione del flusso.
Un valore di pressione arteriosa media intorno a 65 mmHg viene spesso utilizzato come obiettivo iniziale negli adulti critici, ma non è un valore universale. Ipertensione cronica, ipotensione abituale, insufficienza cardiaca e condizioni neurologiche possono richiedere obiettivi differenti.
La “dose renale” di dopamina non protegge il rene
La dopamina a basse dosi può aumentare transitoriamente la diuresi, ma non previene l’AKI, non accelera il recupero della funzione renale e non riduce la necessità di dialisi o la mortalità. Può inoltre provocare tachiaritmie e ischemia. Le KDIGO 2012 ne raccomandano il non utilizzo per la protezione renale; la bozza di aggiornamento 2026 mantiene la stessa indicazione.
Un aumento della quantità di urina dopo un farmaco non equivale automaticamente a un miglioramento della filtrazione glomerulare. Questo è il motivo per cui la diuresi non può essere interpretata separatamente da creatinina, bilancio idrico, perfusione ed elettroliti.
Diuretici: indicazione principale nel sovraccarico di liquidi
I diuretici non devono essere utilizzati con l’obiettivo di prevenire l’AKI o di trasformare un’AKI oligurica in una forma apparentemente meno grave. Non riparano il danno renale e una risposta diuretica non dimostra che la funzione sia recuperata.
Il loro impiego è appropriato quando è necessario trattare un sovraccarico clinicamente significativo di liquidi e il rene conserva una capacità di risposta. La prescrizione richiede il controllo di volume, pressione, sodio, potassio, magnesio ed equilibrio acido-base. Una dose eccessiva può causare ipovolemia, ipotensione, alterazioni elettrolitiche e ulteriore riduzione della perfusione renale.
La mancata risposta deve indurre una rivalutazione precoce, non la prosecuzione automatica di dosi crescenti. Vanno rivalutati diagnosi, perfusione, congestione, funzione residua e presenza di indicazioni alla rimozione extracorporea dei liquidi.
Revisione dei farmaci
La gestione farmacologica comprende due operazioni distinte:
- ridurre o sospendere, quando possibile, le esposizioni nefrotossiche non indispensabili;
- adattare dose e intervallo dei farmaci eliminati dal rene alla funzione renale in rapido cambiamento.
Non ogni farmaco potenzialmente nefrotossico deve essere sospeso. Un antibiotico necessario per controllare una sepsi può avere un beneficio superiore al rischio renale. La decisione considera indicazione, alternative, concentrazioni plasmatiche quando disponibili e possibilità di monitoraggio.
Glicemia e nutrizione
Il documento italiano riporta un obiettivo glicemico di 110–149 mg/dL nei pazienti critici. Questo è uno dei passaggi che richiede una lettura storica: le raccomandazioni più recenti accettano generalmente un intervallo meno aggressivo, intorno a 140–180 mg/dL, per limitare il rischio di ipoglicemia. La gestione deve comunque essere individualizzata.
La restrizione proteica non deve essere utilizzata per ritardare la terapia renale sostitutiva. Il paziente critico con AKI è esposto a catabolismo e malnutrizione; l’apporto nutrizionale deve essere adeguato alla fase della malattia, al trattamento sostitutivo e alle perdite. Quando possibile, viene preferita la via enterale.
Una strategia a più componenti
La protezione renale è un processo coordinato. Comprende identificazione del rischio, sospensione ragionata dei nefrotossici, controllo di volume e perfusione, monitoraggio emodinamico quando indicato, controllo della glicemia senza ipoglicemie, adeguamento dei farmaci e sorveglianza di creatinina e diuresi. L’intensità aumenta con lo stadio dell’AKI e con la gravità complessiva.
Nota sulla fonte e sull’aggiornamento
La fonte principale è la versione italiana del 2015 delle linee guida KDIGO 2012. La bozza KDIGO 2026 per AKI e AKD viene utilizzata soltanto per segnalare i punti in revisione, tra cui cristalloidi bilanciati, obiettivi glicemici e gestione del sovraccarico. Al momento della redazione, questa bozza non costituisce ancora una linea guida definitiva.
Fonti
- Versione italiana delle linee guida KDIGO sul danno renale acuto
- KDIGO – Acute Kidney Injury e Acute Kidney Disease
- Bozza KDIGO 2026 AKI/AKD per revisione pubblica
Informazione responsabile. Il contenuto ha finalità educative e non sostituisce una valutazione medica, i protocolli del centro o una decisione clinica individuale.
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